Дифтерия у детей – инфекционное заболевание, возникающее в результате заражения токсигенными коринобактериями дифтерии и передающееся воздушно-капельным путем. Возбудитель — грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae рода Corinebacteriae трех биотипов intermedius, gravis, mitis. Заболевание протекает остро, с осложнениями, возможен летальный исход, особенно у не привитых детей. Заболевание выражается фибриозным набуханием слизистых верхних дыхательных путей, сильной интоксикацией, системным поражение нервной, сердечнососудистой и выделительной системы. Детьми переносится особенно тяжело.
Источник и специфика заражения
Источником заболевания является обычно бактерионоситель, находящийся на этапе инкубационного периода или заболевания. Как правило, лица, находившиеся в контакте с заболевшими должны находиться в карантине, лечение проводится в стационаре в инфекционном отделении в виду повышенного инфекционного риска.
Возбудитель бактерии имеет значительную устойчивость к внешней среде, в силу своих качеств сохраняет патогенность в воде или молоке в течение 6-20 дней после заражения. Этот тип бактерий погибает при солнечном облучении, при высокой температуре и дезинфекции.
Патогенные бактерии выделяют экзотоксин, по своей структуре относящийся к сильным ядам и уступающий только столбнячному и ботулистическому токсину. Вирулентность этого вида бактерий зависит от способности внедряться в слизистые оболочки. Именно экзотоксин дифтерии оказывает часто несовместимое с жизнью токсическое действие на организм ребенка, в связи с этим не вакцинированные дети часто погибают, в любом случае заболевание без прививания приводит к сильным и часто необратимым осложнениям.
Заражение происходит воздушно-капельным способом, а также при использовании инфицированных предметов, прежде всего, посуды. Ранее дифтерия возникала чаще в осенне-зимний период, поэтому очевидно влияние иммунных процессов на возможность инфицирования. В настоящее время заболевают преимущественно взрослые люди в течение года, реже встречается дифтерия у детей, которые были привиты рекомендованным образом.
Прививки и отсутствие иммунитета
Вакцинация и её эффективность являются в настоящий момент одним из самых обсуждаемых вопросов в медицине. Безусловно, существует целый ряд научных работ, свидетельствующих о снижении иммунитета, фертильности у людей вследствие вакцинации, что приводит к ряду заболеваний наследственных, острых и вялотекущих. При этом пока не существует альтернативы вакцинированию от инфекций, которые помогли решить проблемы пандемий, имевших место в XIX-XX веках. Если в отношении других заболеваний, адекватность вакцинирования может обсуждаться, то прививание детей от дифтерии является осознанной необходимостью.
В результате прививок у ребенка развивается устойчивый иммунитет к заболеванию, ранее приводившему к смерти. Дети болеют крайне редко или заболевание протекает в легкой форме. Поэтому нужно различать процесс течения заболевания у вакцинированных и не вакцинированных детей. Рекомендуется 3 дозы вакцины в возрасте до 2х лет, в этом случае возникновение заболевания маловероятно.
Вакцина должна выбираться тщательно, она должна быть высокоэффективной и давать минимальные осложнения. Одновременно вакцинируют детей против коклюша, полиомиелита, столбняка и дифтерии. В отечественных клиниках рекомендуют вакцину АКДС, выбранную Минздравом. Родители во многих случаях рекомендуют более дорогие комплексные вакцины Пентаксим и Инфанрикс.
Клиническая картина и патогенез
Экзотоксин, вырабатываемый бактериями, вызывающими дифтерию, приводит к фибринозным изменениям и отеку тканей, одновременно попадает в кровеносную и лимфатическую систему, что приводит к общей интоксикации с сильным поражением центральной и периферической нервной системы, воспалению лимфоузлов. В течение короткого времени патологические изменения начинают происходить во всех органах, преимущественно в почках, сердце, надпочечниках, часто поражаются корешки спинного мозга. В связи с тем, что нервные клетки не погибают, возможна регенерация нервных волокон.
Основная часть клинической картины связана с системной интоксикацией. Также бактерии вырабатывают ферменты, которые снижают способность клеток нейтрализовать токсин с помощью антитоксической сыворотке.
Инкубационный процесс обычно протекает 3-7 дней, клиническая картина дифтерии у детей разнообразна, в зависимости от локализации бактерии. Возможен воспалительный процесс в носо- и ротоглотке, гортани, глаз, половых органов. Наиболее часто у детей возникает самая распространенная форма дифтерии – поражение ротоглотки. В связи с характером поражения разделяют локализованную дифтерию (катаральную, пленчатую, островчатую), распространенную и токсическую (субтоксическую, токсическую I, II, III степени, и гипертоксическую).
К первым признакам болезни у детей относят температуру до 38-39°С, которая держится обычно 2-3 дня, наблюдается общая интоксикация с характерной слабостью, головной болью, недомоганием, основной воспалительный процесс протекает в миндалинах, которые сильно отекают. На их поверхности появляются бело-серые островки с перламутровым блеском, фибринозные пленки, слизистая имеет умеренное покраснение. После очистки от пленок на миндалинах видны эрозии. После снятия пленки новая возникает на следующий день.
Клиника катаральной дифтерии у детей отличается, налеты отсутствуют при сильно отекших шарообразных миндалинах, практически нет покраснения и интоксикации. При распространенной дифтерии пленки образуются за областью миндалин. Лимфатические узлы вблизи миндалин практически не увеличены и болезненны.
Особенно сложны в лечение токсические формы дифтерии, у врачей практически нет резерва времени, часто затягивание с обращением в больницу приводит к серьезным осложнениям. Отеки приводят к уменьшению просвета зева и нарушению дыхательной функции. На токсическую форму приходится всего около 20% случаев. Гипертоксическая форма дает яркую картину заболевания с высокой температурой и сильной интоксикацией наряду с тахикардией, инфекционно-токсическим шоком, снижением уровня артериального давления, с кожными кровоизлияниями. Происходят глубокие нарушения гемостаза крови, и проявляется тромбоцитопения. Симптомы прогрессируют обычно до 3-го дня болезни.
При дифтерии гортани у детей часто проявляется дифтерийный круп, который часто становится причиной смерти больного ребенка, при токсической форме смертность составляет 21%. При отсутствии лечения проявляется кашель, шумное дыхание, губы, конечности становятся цианотичного оттенка. При дифтерийном крупе для спасения жизни часто применяется трахеотомия.
Лечение
В качестве основного лечения используют введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), особенно она эффективна, если введена в первые часы начала острой формы заболевания. Объем сыворотки в зависимости от стадии и возраста ребенка может варьироваться от 10 до 150 тыс. МЕ однократно. При токсических формах эффективность ПДС снижается. При токсической форме вводятся антигистаминные препараты и кортикостероиды, детям пытаются максимально ограничить ввод гормональных препаратов. При тяжелых формах проводят плазмаферез, вводят внутривенно плазмозамещающие и дезинтоксикационные препараты, как реосорбилакт, альбумин, плазма, глюкозо-калиевую смесь с инсулином.
Осложнения
При возникновении дифтерийного миокардита лечение дифтерии проводится при участии кардиолога, полиневропатии – невропатолога. В качестве осложнений возможны парезы, параличи, невриты. При токсической дифтерии возникает токсический нефроз. Летальный исход возможен в случае заболевания не привитых детей.
